LML décrypte l’actualité santé pour vous

Un rapport particulièrement sévère de l’IGAS les avait pourtant épinglés dès 2017. Sans réel effet : depuis, les réseaux de soins n’ont cessé de se développer sur l’ensemble du territoire français, au point qu’il est désormais rare de trouver une complémentaire santé qui n’y ait pas recours. Comment sont-ils parvenus à ce tour de passe-passe ? Quelle est la réalité qui se cache derrière leurs promesses d’efficacité et de maîtrise des dépenses, et quels sont les enjeux complexes qu’ils soulèvent ?

Un cadre juridique flou

La loi Leroux et ses manquements

Les réseaux de soins sont apparus entre 2008 et 2012 en France, mais c’est la loi Leroux, adoptée en 2014, qui constitue un tournant majeur dans leur développement en leur fournissant un encadrement. Portée par le député Bruno Le Roux, la loi autorise les mutuelles à créer leurs réseaux de soin (en optique, en dentaire, en audio, mais aussi des cliniques médicales spécialisées) et à pratiquer un remboursement différencié. L’assuré est plus ou moins bien remboursé s’il fait appel à des professionnels de santé partenaires. Dans son rapport, paru en 2017, l’IGAS (Inspection générale des affaires sociales) souligne l’absence — y compris au niveau de la loi qui les encadre — d’une définition officielle et claire des réseaux de soins, derrière lesquels coexistent en réalité des structures très diverses.

Pour notre part, nous nous intéresserons aux plateformes de gestion, généralement constituées en sociétés anonymes, qui établissent des conventions avec les professionnels de santé basées sur des accords combinant prix, volume et qualité. Les organismes complémentaires d’assurance maladie (OCAM) financent ces plateformes, qui agissent ensuite comme acheteurs de soins en leur nom. Citons, par exemple, Carte Blanche, Kalivia, Santéclair, Sévéane, Itelis, Istya. Le levier central pour inciter les usagers à choisir les praticiens du réseau est bien sûr le remboursement différencié (autorisé par la loi Leroux). L’assuré paiera moins cher s’il se rend chez un soignant conventionné (une attaque en règle à la liberté du patient de choisir son soignant). 

Un fonctionnement hors contrôle

Le rapport de l’IGAS est très clair sur le sujet. En raison de l’absence de textes d’application de la loi (il n’y a pas eu de décrets associés à la loi), les réseaux évoluent dans « un cadre juridique très sommaire », déconnectés des principes déontologiques qui régissent pourtant ces professions (l’interdiction de faire de la publicité, par exemple, pour les cabinets dentaires). “A défaut de cadre juridique mais aussi de réclamations ou d’alertes, les réseaux de soins échappent à tout contrôle de la part des autorités sanitaires, au plan national comme local.” En clair, les réseaux font ce qu’ils veulent, et pourtant ils “opèrent une véritable régulation des parcours de santé : référencement et tarification des produits et des soins, orientation des patients vers des professionnels de santé sélectionnés, contrôle de qualité des produits et des pratiques…. De plus, ils interviennent dans la délivrance d’actes médicaux ou paramédicaux qui comportent, pour certains, des risques sanitaires.” Les réseaux de soins agissent en toute impunité sans rendre de comptes ni aux autorités de santé ni à l’Autorité de contrôle prudentiel et de résolution (ACPR) en charge du contrôle des assureurs.

Des responsabilités déséquilibrées

Mais ce n’est pas tout. Le rapport souligne également que la relation contractuelle mise en place avec le professionnel de santé est « très déséquilibrée ». Conclue sans négociation préalable et sans le contrôle des pouvoirs publics, des représentants de la profession ou des usagers (le professionnel de santé est laissé seul), elles “comportent une très forte asymétrie des droits et obligations réciproques ».

En entrant dans le réseau, le professionnel de santé perd son indépendance tout en restant pleinement responsable éthiquement et pénalement de ses actes. Comme le résume très bien l’économiste Frédéric Bizard dans son article sur les réseaux paru dans Les Échos : “Les contraintes, les obligations et la responsabilité des prestations pour les uns, la liberté, l’irresponsabilité et le bénéfice financier pour les autres !”.

Absence de risque et de contre-pouvoir, contrôles inexistants, affaires juteuses en perspective… Pas étonnant que ces établissements se développent comme des champignons sur le territoire. D’autant plus qu’ils se parent d’une image de « héros sanitaires », très utile à leur acceptation par la population. Ils n’hésitent pas à se présenter comme des solutions efficaces pour améliorer l’accès aux soins et réduire les coûts pour les usagers. Mais derrière ces promesses, qu’en est-il de la réalité ?

Les réseaux de soins, l’art de l’illusion

Une baisse du reste-à-charge en trompe l’oeil

Il faut dire que leur discours est tombé à pic. À l’époque, le reste à charge dans certains domaines (audio, optique ou dentaire), peu investis par la Sécurité sociale et pris en charge par les mutuelles, fait un bond, notamment à cause des contrats « responsables et solidaires » qui obligent les OCAM à plafonner leurs remboursements. Les réseaux apportent ainsi une forme de réponse à un besoin réel de la population, mais la solution qu’ils proposent se révèle en réalité particulièrement fragile.

Leur argument est simple : ils offrent des tarifs préférentiels, car ils ont négocié avec les professionnels de santé. En échange d’un flux de patients, ces derniers se sont engagés à respecter des plafonds de prix. Sur le papier, le modèle semble gagnant-gagnant. Mais lorsqu’on observe de plus près les résultats, on voit que rien n’est plus sûr. 

Déjà dans le rapport de l’IGAS, il est noté que la baisse des prix a été très faible en audioprothèse et nulle en dentaire. Dans un communiqué du SDA (Syndicat des Audioprothésistes) daté de 2024, il est rappelé cette réalité. “Depuis leur apparition entre 2008 et 2012, et leur encadrement par la loi Le Roux en 2014, le reste-à-charge en audioprothèse est en effet demeuré tout à fait stable. Et ce n’est qu’avec la mise en place du « 100 % santé », à partir de 2019, que l’on a pu enfin constater un abaissement majeur du reste-à-charge”. Un graphique très explicite est ajouté à l’argumentaire. 

Et qu’en est-il de l’optique ? C’est dans ce secteur que la différence s’est le plus fait sentir. L’IGAS estime la baisse entre 10 et 20 %, mais non sans contreparties. Le prix des lunettes a, en effet, été tiré vers le bas, à cause des contraintes imposées par les réseaux de soin, mais la qualité elle aussi a chuté. La baisse des prix est due uniquement à la vente d’équipements bas et milieu de gamme plutôt que du haut de gamme. Pourquoi ? Car, les opticiens, qui ont vu leurs marges diminuer, ont été obligés de grignoter sur la qualité pour survivre. L’assuré s’est donc retrouvé avec des lunettes peut-être un poil moins chères, mais de moins bonne qualité et il a perdu la liberté de choisir son opticien… Beau cadeau !

D’ailleurs, rappelons que ces plateformes de gestion ont un coût pour les complémentaires qui les financent… Elles contribuent à la hausse constante des frais de gestion des OCAM ces dernières années.

Une fausse solution pour favoriser l’accès aux soins 

Voyons maintenant l’autre argument avancé par les défenseurs des réseaux. Ils seraient soi-disant un levier pour faciliter l’accès aux soins. Est-ce une réalité ? Le rapport de l’IGAS est clair aussi sur le sujet. Il qualifie l’impact des réseaux de soins sur l’accès aux soins comme “incertain”. Il va même plus loin, puisqu’il ajoute : “ Enfin, des éléments indiquent que loin de corriger les inégalités d’accès aux soins, les réseaux auraient plutôt tendance à les accentuer : les assurés qui bénéficient des meilleurs contrats complémentaires sont ceux qui ont le plus accès aux réseaux et aux prix préférentiels qu’ils offrent.”

Un moyen médiocre pour lutter contre la fraude

Aux débuts des réseaux de soins, certains partisans ont mis en avant qu’ils pouvaient être une façon de lutter contre la fraude. Malheureusement, cela ne s’est absolument pas vérifié dans la réalité. Au contraire. Non seulement, les réseaux de soins n’ont pas du tout freiné l’envolée des fraudes apparues à la mise en place du 100 % santé, mais il a même été signalé que des professionnels reconnus coupables de fraudes continuaient d’être agréés par certains réseaux (OPTIC 2000 et Santéclair par exemple). 

Sans oublier, bien sûr, le scandale des centres dentaires low cost (Dentexia, etc.), promus par les réseaux, qui fit des centaines de victimes, lésées et mutilées. Frédéric Bizard nous rappelle dans son article des Échos que le coût de la reprise des soins des victimes de l’affaire Dentexia a été “de l’ordre de 10 millions d’euros pour la collectivité.”

Bref, les réseaux de soins sont incapables de fournir des solutions aux difficultés liées à l’écosystème médical et ne parviennent pas non plus à répondre efficacement aux besoins de la population. Mais le problème ne se limite pas à leur incompétence : ils sont également dangereux, car ils instaurent des pratiques et des logiques qui menacent directement notre système de santé.

Les réseaux de soins, un danger pour notre système de santé

Une logique économique avant tout au détriment de la qualité

On a vu cette logique économique se déployer à tous les niveaux. Le patient est incité à privilégier certains praticiens non pas pour leur qualité ou leur proximité, mais pour des raisons financières. Cette perte de liberté est aussi valable pour les professionnels de santé réduits à de simples intervenants lorsqu’ils entrent dans les réseaux. Soumis aux pressions d’un cahier des charges toujours plus exigeant (comme on le voit avec les appels d’offres des réseaux de soins en optique), les professionnels de santé sont fortement incités à sacrifier la qualité pour atteindre leurs objectifs chiffrés. 

Ce n’est plus l’intérêt du patient qui est mis en avant (sa santé), mais une logique comptable et une ambition financière. La santé devient un produit marchand, ce qui ne peut que fomenter un climat propice à l’apparition de fraudes.

Ingérence des OCAM et la mort du principe de solidarité

Ce système favorise également l’influence croissante des complémentaires santé, qui deviennent des acteurs centraux dans l’organisation des soins. Or, on connaît leur soif de régulation et de gestion du risque, afin d’éviter à tout prix d’être des payeurs aveugles (ce qu’elles sont aujourd’hui et ce qui garantit le principe de solidarité de notre système de soins).

Leur appétence pour les données de santé va dans ce sens et c’est pourquoi la loi anti-fraudes (examinée en ce moment à l'Assemblée) qui les autorise à accéder aux données de santé de leurs assurés est du pain béni. Si la loi exclut pour l’instant les réseaux de santé de cette nouvelle prérogative, il ne faut pas oublier que ces réseaux récoltent, depuis quelques années, des données sensibles. Le rapport de l’IGAS le pointait déjà du doigt. “Pour organiser et valider les prises en charge des assurés, les gestionnaires de réseaux collectent, traitent et conservent (parfois sur plusieurs années) une très grande quantité de données personnelles de nature administrative, financière et médicale. Or les pratiques constatées et l’analyse des conventions font apparaître une grande variabilité voire des écarts avec le droit, qu’il s’agisse du recueil du consentement des assurés/patients, de la conservation des données personnelles ou des responsabilités qui incombent aux plateformes.”

Permettre aux organismes d’assurance maladie d’accéder aux données de soins, c’est favoriser leur ingérence médicale. C’est leur ouvrir “la voie à l’évaluation de la pertinence des soins”, comme l’explique le SFCD (le Syndicat Femmes Chirurgiens-Dentistes) dans un communiqué sur la fameuse loi en discussion. Et cela peut avoir des conséquences sur le choix d’un traitement, la fréquence des examens, la prescription de médicaments…   

Aujourd’hui, chaque assuré bénéficie d’un accès aux soins quel que soit son dossier médical. Mais demain ? Si les informations personnelles ne sont plus protégées, n’existe-t-il par un risque de discrimination pour toutes les personnes vulnérables ou atteintes de maladies chroniques ? On peut tout imaginer : accès aux emprunts, montant des cotisations, intérêts… Tout peut être indexé sur l’état de santé ou l’historique médical de l’assuré. Ça fait peur, non ? 

Une médecine à deux vitesses

Avec l’essor des réseaux de soins, une médecine à deux vitesses se dessine, à l’image des systèmes de santé outre-Atlantique. On se retrouve avec une médecine bas de gamme, marquée par l’uniformisation de l’offre, la standardisation des pratiques et une logique à court terme (celle des réseaux), et une médecine de qualité et innovante, inaccessible à certains en raison du remboursement différencié. En creusant les inégalités, les réseaux de soins mettent à mal notre modèle de santé basé sur la solidarité, la liberté et l’égalité dans la qualité de prise en charge.

Que faire contre ce danger ?

Choisissez une mutuelle hors réseaux de soins

Commencez par choisir une mutuelle hors réseaux de soins ! La Médecine Libre est la seule complémentaire santé à avoir inscrit, dans ses principes fondateurs, son opposition catégorique à ces organismes délétères. LML est une mutuelle qui sait rester à sa place et qui place le lien soignant/soigné au-dessus de tout ! Rien ne doit s’interposer entre eux selon nous.“ Le seul responsable du soin est – et doit être – celui qui le produit et non celui qui le finance” explique le Dr Bajer, l’un des fondateurs de LML. 

Professionnels de santé, signez notre manifeste et rejoignez notre mouvement Liberté Santé !

Nous avons mis en place une plateforme, Liberté Santé, pour aider les professionnels de santé (dentistes, opticiens, audios, etc.) à s’unir contre les réseaux de soins et lutter pour leur indépendance. L’idée est de créer des zones blanches, libres de tout réseau, afin de recenser les professionnels de santé engagés à défendre leur liberté et les accompagner pour une action collective.