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Négociations conventionnelles, accord ou désaccord ?

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Dernière ligne droite pour les négociations entre médecins libéraux et l’Assurance maladie. Alors que la Cnam met la pression pour que les syndicats signent le projet de convention proposé il y a quelques jours, les représentants des praticiens ont jusqu’au 28 mai pour se décider. Petit tour de piste sur ce qui va changer (ou pas), avec ce nouveau texte, s’il est accepté. 

Beaucoup de bruit... pour rien ?

Des négociations houleuses

Rappelons que ça fait deux ans que la Cnam et les syndicats sont en négociation. Comme il n'y a pas eu d'accord en 2023, après plusieurs mois de confrontation (l'histoire a débuté en 2022), l'affaire s'est terminée sur un règlement arbitral (ça sonne comme un consensus, mais il n'en est rien. Le texte est fait par les autorités de tutelle et n'est pas signé par les syndicats) qui imposait aux partenaires de reprendre le dialogue "dans les deux années" suivant sa mise en place). 

Les nouvelles négociations ont donc été lancées (il est vrai assez rapidement) il y a 6 mois non sans remous et claquages de portes.  En avril, les syndicats avaient quitté la table des négos pour montrer leur désaccord sur l’évolution des tarifs hospitaliers en 2024 (+4,3 % pour les tarifs MCO du secteur public, mais +0,3 % pour le secteur privé). Une différence tarifaire qui a mis le feu aux poudres (et les autorités qui ont rendu public ces chiffres à ce moment-là savaient très bien que ça n'allait pas passer).  Car c'était un peu la "technique" de la Cnam tout au cours de ces mois de "discussions" : divulguer des mesures clivantes entre professionnels de santé (généralistes contre pédiatres, hospitaliers contre libéraux, praticiens contre psychologues ou encore infirmiers, etc.) afin de fragiliser "son adversaire". Diviser pour mieux régner, un principe universel apprécié des tutelles. Alors, certes toutes ces professions n'étaient pas concernées par les négociations conventionnelles, mais quand on met le feu un partout, ça déstabilise, c'est sûr et ça évite les fronts communs beaucoup plus efficaces. 

Et finalement ? Les syndicats ont reçu une lettre leur informant de la tenue d’une séance de clôture le 16 mai, avec nécessité de trouver un accord, « dans les 48 heures ». Un ultimatum un brin menaçant qui n’a bien sûr pas plu à tout le monde. Surtout que la feuille de route de la Cnam n’a pas été divulguée tout de suite. Donc voilà, après une dernière séance marathon de 48 heures, le projet de convention est désormais dans les mains des syndicats de médecins libéraux qui ont jusqu'au 28 mai pour donner leur réponse. 

Suspens, suspens ? 

Rappelons que la convention ne doit pas être signée par tous pour être applicable.  Pour être adopté, l'accord doit être signé par un ou plusieurs syndicats représentant au moins 30% des votes aux dernières élections URPS dans chacun des deux collèges-généralistes et spécialistes. Donc, la majorité, c'est pas ça. 

Petit détail aussi, souvent oublié. Seuls les syndicats signataires de la convention médicale sont financés par l’assurance maladie. Et pas qu'un peu...  Chaque année, les syndicats signataires de la convention se partagent 2,7 millions d'euros. C'est sûr, ça donne bien envie de signer... Incompréhensible ? On peut en effet se demander si les dés ne sont pas pipés. 

Et puis, si ça ne suffisait pas. Thomas Fatôme, directeur de la Cnam, n'hésite pas à mettre la pression en soulignant, menaçant, qu'un désaccord signifierait que le C resterait à 26,5 euros durant quatre ans supplémentaires. Aucun avenant tarifaire ni revalorisation des actes techniques avant quelques années... 

Les principales concessions faites aux médecins

Alors, les syndicats signeront-ils ? Faisons un petit tour de piste des mesures annoncées qui répondent aux exigences des médecins et qui pourraient les convaincre de signer le texte. L'une des principales nouveautés est bien sûr le tarif de la consultation à 30 euros, mais surtout son application rapide, puisque ce sera mis en place dès le mois de décembre (2024). L'APC (l'avis ponctuel du consultant), une consultation du spécialiste réalisée dans un délai court, à la demande du généraliste, va aussi passer à 60 euros à la même date, contre 56,50 euros actuellement.

En 2026 (c'est pas pour tout de suite), les praticiens pourront également bénéficier de la nouvelle consultation longue du médecin généraliste à 60 euros, réservée aux patients de plus de 80 ans, dans certaines circonstances précises (sortie d'hospitalisation, consultation de déprescription des patients hyper polymédiqués ou remplissage du dossier d'allocation personnalisée d'autonomie). 

Autre nouveauté pour les généralistes : la fusion des forfaits en un seul forfait médecin traitant. C'est la fin du forfait structure et de la rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP, très critiquée). Ce nouveau forfait unifié rémunère davantage la prise en charge des patients en ALD (notamment les plus de 80 ans) et des enfants, et sera majoré pour les jeunes installés, les médecins exerçant en ZIP et les plus de 66 ans. Il entrera en vigueur en 2026. Il sera complété d'un forfait de prévention qui prévoit une rémunération supplémentaire de 5 euros par indicateur de prévention, de dépistage et de suivi atteint chez chacun des patients MT.

D'autres consultations de spécialistes, en bas de l'échelle de rémunération, comme les pédiatres et les psychiatres, connaîtront également des augmentations en décembre et, dans un second temps, en 2025. Le point travail des actes CCAM sera lui aussi augmenté en deux temps : +1.5 point en fin d'année 2024, +1.5 point en milieu d'année 2025. De plus, une enveloppe de 220 millions d'euros sera provisionnée pour la revalorisation des actes techniques une fois que la révision de cette nomenclature sera terminée.

Sont également prévues des aides à l’embauche d’assistants médicaux pour tous les médecins.

Ce qui coince

Des concessions tarifaires limitées

Si la consultation à 30 euros est prévu pour décembre, beaucoup devront attendre jusqu'à 2026 pour voir le bout d'une augmentation, jugée souvent insuffisante pour compenser les coûts croissants de la pratique médicale. Plusieurs syndicats ont d'ailleurs regretté l'absence du "choc d'attractivité" promis, face à l'inflation des dernières années (d'ailleurs aucune indexation sur l’inflation n’a été négociée). On est encore loin des tarifs de la moyenne européenne

De plus, certains tarifs n'ont pas évolué (la consultation des spécialistes hors Optam reste à 23€. Pas de revalorisation, alors qu'ils n'ont déjà pas eu celle à 25€ ni celle à 26,50€) et certains prix ont été revus à la baisse, comme les actes de radiothérapie qui seront diminués de 5 %, la cotation YYYY010 qui sera drastiquement limitée, ou encore les dispositifs actuels d’aide à l’installation en ZIP qui seront quasiment éliminés. Prendre chez l'un pour redonner à l'autre...

Le parcours de soins menacé

Un point ne passe pas chez les généralistes. Le projet de convention élaboré par la CNAM prévoit que les spécialistes puissent côter l’APC pour des patients qu’ils s’adressent entre eux, sans passer par la case médecin traitant. Une ligne rouge pour MG France, qui voit, dans ce dispositif, une attaque frontale au parcours de soins et au rôle central du médecin traitant. Mais cela va-t-il les empêcher de signer ? 

Pas de liberté tarifaire

Les généralistes demandaient la liberté d'accéder au secteur 2 (permettant de compenser la faiblesse des tarifs opposables et la hausse des coûts), aujourd'hui limité par rapport aux spécialistes, et ils ne l'ont pas obtenu. 

Des objectifs repensés, mais toujours là

Certes, la CNAM a retenu la leçon de l'année dernière et n'a pas évoqué d'objectifs imposables aux médecins, mais l'idée de contreparties n'a pas entièrement disparu. Elle a fixé collectivement aux médecins libéraux des dizaines d’objectifs de santé publique et de pertinence des soins plus ou moins précis (baisse de la prescription d’antibiotiques, diminution des arrêts de travail, hausse du dépistage, etc.), sans préciser quelles seraient les conséquences s'il s'avérait que ces engagements collectifs n’étaient pas atteints. 

La tarification par capitation

Pour l'instant, le dispositif reste limité aux volontaires, mais l'on sait par expérience que le volontariat a tendance à devenir obligation dans le temps. Or la mesure (qui suppose le remplacement du paiement à l'acte par un abonnement annuel par patient) est profondément impopulaire auprès des médecins (rappelons que 93% des praticiens sont opposés à ce mode de tarification). Ce nouveau modèle, semblable au britannique, suppose en effet un coup dur à la qualité des soins. Peu importe le nombre de patients ou la durée des consultations, ce qui importe, c'est le rendement !

Cette semaine, nous saurons le vote des syndicats. Les améliorations obtenues (même si, sur le fond, elles ne conduisent pas à de grandes modifications) seront-elles suffisantes ? La réponse est imminente.

Aujourd'hui 29 mai, la convention médicale est sur le point d'être approuvée. Pour l’instant, 4 syndicats ont fait connaître leur position et seulement l’UFML-S a clairement affirmé son opposition (90% de non). La FMF, la CSMF et MG France ont dit oui. La convention médicale entrera donc en vigueur si le SML (l’AG en visioconférence est prévue vendredi après-midi) ou Avenir Spé-Le Bloc, (qui va se réunir le 3 juin), l’approuve.


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