LML décrypte l’actualité santé pour vous

Une décision de la CNIL, des amendements retirés, un coup de gueule du Directeur Général de Malakoff Humanis… Un débat essentiel est actuellement en jeu derrière ces derniers événements du monde de la santé. Et si les assureurs haussent le ton et brandissent le spectre de la fraude, n’oublions pas que le cœur de la problématique concerne le secret médical, qui garantit un système de santé juste et solidaire. Revenons avec vous sur cette confrontation entre les mutuelles et les opticiens et les enjeux très importants qu’elle soulève !

Verdict contre les Ocam et leur appétit des données de santé

Petit retour en arrière pour expliquer les faits. Entre 2019 et 2021, plus de 600 opticiens et patients ont déposé plainte auprès de la Cnil (Commission Nationale de l'Informatique et des Libertés), contre des demandes abusives de la part des Ocam (et leurs réseaux de soins) concernant la transmission des données de santé.

A cette époque, le 100% santé se met en place, mais aussi une nouvelle nomenclature, avec la création des codes regroupés et affinés. Les mutuelles demandent alors aux opticiens de leur communiquer certaines données pourtant jugées confidentielles, par le biais des prescriptions ou des codes (qui relèvent du secret médical), avant de déclencher un remboursement. Pire, elles conditionnent leur prise en charge à cette directive. Le hic, c’est que les opticiens sont considérés comme des professionnels de santé par l’assurance maladie, ce qui leur donne le droit de recevoir et de traiter les données de santé de leurs patients. A contrario, les personnels des OCAM et des réseaux de soin ne sont pas habilités au secret médical. Donc, en forçant les opticiens à transmettre ces données, non seulement ils bafouent la protection des patients, mais ils mettent ces professionnels de santé en porte à faux, car ils les poussent à enfreindre leur code déontologique.

Malheureusement, face à un cadre juridique flou (dans un rapport de 2022, la CNIL recommandait l’adoption d’une loi), ces pratiques abusives n’ont pas cessé et continuent d’exister (en août dernier, la complémentaire santé Alan était dénoncée par un opticien, mais elle n’est pas la seule). C’est pourquoi les conclusions de la CNIL relevant de sa longue instruction étaient particulièrement attendues. Elles ont été révélées en décembre dernier et ont été accueillies avec chaleur par la profession, car elles posent de nouvelles limites quant à l'utilisation des données de santé en optique. Elles établissent que, selon les cas, seuls les codes de regroupement (et non les affinés qui comportent plus de détails sur les données de santé) ou un justificatif peuvent être réclamés par les Ocam. Un revers donc pour les mutuelles et leur soif d’information illégitime !

L’alibi de la lutte contre la fraude

Malheureusement, cette défaite n’a pas empêché les Ocam de revenir à la charge. Dans le cadre du PLFSS 2025, elles ont travaillé avec les autorités de tutelle pour obtenir davantage de pouvoir d’information sous prétexte de devoir lutter plus efficacement contre les fraudes. Leur objectif est clair. Les organismes d'assurance veulent cesser d’être des payeurs aveugles. Deux amendements sont alors préparés pour aller dans ce sens : 
1. Un amendement (N°531) du député du Lot-et-Garonne Michel Lauzzana (Ensemble pour la République), travaillé avec le Centre technique des institutions de prévoyance, France Assureurs et la Mutualité française, qui porte sur la reconnaissance de la mission de lutte contre la fraude confiée aux Ocam, ainsi que sur la réciprocité des échanges de données entre l’Assurance maladie et les complémentaire santé en cas de fraudes présumées, et les modalités de mises en œuvre de ces échanges d’information.
2. Un sous-amendement (N°966) du rapporteur général de la commission des affaires sociales, le député de Meurthe-et-Moselle du groupe « Droite Républicaine » Thibault Bazin concernant quant à lui  les dispositions renforçant la sécurité juridique des échanges de données entre l’assurance maladie obligatoire et complémentaires.

Mais, second revers pour les Ocam, dans la dernière version adoptée par l’Assemblée nationale le 12 février dernier, les deux amendements n’y figurent finalement pas. D’où le coup de gueule de Thomas Saunier, directeur général de Malakoff Humanis, qui dans un post Linkedin s’est écrié : “Cette position du gouvernement est incompréhensible, car elle constitue un recul préoccupant à l’heure où la lutte contre la fraude devrait être une priorité incontestable » avant d’ajouter « une meilleure articulation entre l’assurance maladie et les organismes complémentaires d’assurance maladie (Ocam) sur ce sujet, comme sur tant d’autres d’ailleurs, est indispensable. Aujourd’hui, aucun échange d’information n’est possible sur la fraude.”

Certes, la fraude, notamment dans le secteur de l’optique avec la mise en place du 100% santé, est un sujet important (entre 2022 et 2024, les fraudes aux complémentaires santé ont quasiment triplé). Le combat des mutuelles est légitime d’autant plus que l’État, qui ne rembourse presque rien des prestations en optique (contrairement aux mutuelles), montre peu d’intérêt à se bouger et à mettre en place des dispositifs anti-fraudes.

Mais placer le contrôle des données en amont de toute transmission, c’est considérer tous les opticiens comme des possibles escrocs, ce qui n’est pas possible (en tout cas, chez LML on est contre cet a priori !). Des moyens doivent être mis en place contre la fraude, mais seulement en cas de suspicion d’imposture. Et les données de santé doivent rester confidentielles.

Le risque de transmettre les données de santé aux Ocam

Rappelons que les Ocam n’ont pas de cellules isolées, habilitées au secret médical, leur permettant de traiter les données de santé. En l’absence de garanties à ce niveau, on est en droit de craindre que vos informations confidentielles se baladent dans ces organisations (bancassureurs, assureurs de prêt, assureurs auto, etc.).

Et que se passerait-il si un assureur utilisait les informations sur votre santé acquise dans le cadre d’une complémentaire santé pour son offre d’assurance de prêt ou de votre assurance auto ? On peut imaginer que des problèmes ophtalmologiques (qui peuvent être déduits des codes affinés d’une facture d’un opticien) puissent entraîner une majoration de votre assurance auto…C’est tout simplement la disparition du droit fondamental au respect de la vie privée et la fin d’un système de santé juste et solidaire !

La Médecine Libre met en garde, depuis ses débuts, sur les conséquences dramatiques que suppose, pour les assurés, l'accès aux données personnelles par les assureurs. Car, ils risquent d’adapter leurs offres et d’augmenter leurs cotisations en fonction de ce que comporte le dossier médical de leurs affiliés. D’ailleurs, on est parvenus, dans le passé, à sensibiliser nos gestionnaires de nos mutuelles santé sur le sujet et à les faire changer de pratique, afin de préserver le secret médical et de respecter la loi. LML est une complémentaire santé qui sait rester à sa place !

Contre les fraudes et le transfert des données de santé, la blockchain

Lutter contre la fraude et préserver le secteur médical… Parle-t-on vraiment de deux actions incompatibles ? Non, des solutions existent.  Ça fait un bout de temps (avant la cyberattaque des plateformes de gestion de tiers payant en hiver dernier) que la Fnof (un syndicat des opticiens) et ses partenaires Olaqin et GoodsID travaillent à la mise en place d’une blockchain, qui permet de sécuriser les échanges entre opticiens et Ocam.

Déjà opérationnelle auprès d’un panel d’utilisateurs, elle fournit une solution sécurisée permettant aux mutuelles un contrôle systématique de la conformité des prises en charge (lutte contre la fraude), tout en garantissant le respect du secret médical et du RGPD (aucun transfert de données personnelles ou de santé). L’idée bien sûr est de généraliser ce dispositif à tous les acteurs impliqués dans la délivrance de l’équipement d’optique (verriers, opticiens, mutuelles, etc.) pour plus de transparence dans la filière ! LML soutient cette initiative vertueuse !