Comment bien lire son tableau des garanties ?
100% BR, TM, OPTAM... Pas toujours facile de saisir la langue des mutuelles et leurs tableaux des garanties ! LML vous donne un petit lexique des différents sigles du vocabulaire santé et quelques clés pour comprendre comment sont calculés vos remboursements.
Qui rembourse et comment ?
Tout d'abord sachez que les remboursements peuvent se calculer de deux façons. Ils peuvent s’effectuer sur la base d’un forfait qui correspond au montant maximum en euros qui vous sera remboursé par an. Ce dernier peut augmenter par année d’ancienneté (bonus fidélité), comme pour la plupart des contrats LML. Deuxième option, les remboursements sont exprimés en taux de remboursement sur la base de remboursement de la Sécurité sociale.
Pour chaque acte médical, la Sécurité sociale estime en effet une base de remboursement (BR). Elle prend en charge une partie de cette base : c’est le remboursement obligatoire (RO). Toutes les bases de remboursement sont disponibles sur www.ameli.fr. La différence entre la BR et le remboursement obligatoire de la Sécurité sociale s’appelle le ticket modérateur (TM) qui est en général pris en charge par votre mutuelle : TM = BR – RO.
Certains professionnels de santé peuvent vous demander de les honorer à un tarif supérieur à la BR de la Sécurité sociale. Ce sont les compléments d’honoraires (CH). Ils sont souvent nécessaires pour permettre aux médecins de prodiguer les meilleurs soins possibles (investissements technologiques, hausse de la durée de consultation, secrétariat…).
La plupart des mutuelles présentent leurs niveaux de remboursements sous forme de tableaux dans lesquels les prestations de la Sécurité sociale sont incluses dans le remboursement. Vous trouvez, par exemple, les formules suivantes : 100% BR, 150% BR, 200% BR… (Attention, une prise en charge à 100% ne signifie pas un remboursement intégral, mais un remboursement à hauteur de 100% du tarif de convention, après intervention de l’Assurance maladie (RO) ET de la complémentaire (ticket modérateur). Tout dépassement d’honoraires reste à votre charge).
Dans un souci de transparence, La Médecine Libre exprime ses tableaux de garanties en « ticket modérateur + BR ». En effet, nous ne souhaitons pas nous attribuer les remboursements effectués par la Sécurité sociale. Pour comparer un tableau LML avec une mutuelle X, remplacez notre « TM » par « 100% BR ». En d’autres termes : TM + 50% BR chez LML = 150% BR à la mutuelle X.
La base de remboursement varie en fonction de divers paramètres :
- La discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et sa spécialité.
- Le secteur d’activité du soignant. S’il est en secteur 1, le médecin applique un tarif fixé par convention avec l’Assurance Maladie (la BR). S’il est en secteur 2, le médecin pratique des honoraires libres.
- L’adhésion à l'OPTAM. Option Pratique Tarifaire Maîtrisée. Il s’agit d’un dispositif par lequel les médecins du secteur 2, qui y adhèrent, s’engagent à pratiquer des dépassements d’honoraires de manière modérée. La liste des médecins adhérents est consultable sur ameli.fr. Les pouvoirs publics plafonnent, depuis 2017, les remboursements autorisés par les mutuelles à 100% de la BR pour les non-signataires de l’OPTAM.
Petit exemple explicatif
Dans le cadre du parcours de soins, Jean se rend chez son dermatologue qui est un spécialiste du secteur 2 ayant adhéré à l’OPTAM. La consultation chez ce dernier coûte 40€ (Frais réels - FR). La Base de remboursement (BR) définie par la Sécurité sociale pour une telle consultation est de 30€. Le Remboursement obligatoire (RO), réalisé par la Sécu, correspond à 70% de cette BR (ce taux devrait passer à 60% en 2025), ce qui donne 21€. Il faut déduire de cette somme la participation forfaitaire obligatoire de 2€ à la charge du soigné qui ne peut être prise en charge ni par la Sécu ni par la mutuelle. La Sécurité sociale va donc rembourser à Jean 21€ - 2€ soit 19€.
Et la mutuelle ? La complémentaire santé de Jean couvre le ticket modérateur et 55% de la base de remboursement (TM + 55% BR ou 155% BR) pour une consultation chez un dermatologue. Ici le ticket modérateur est de 9 € (30€ - 21€) et 55% BR équivaut à 16,50€ (55% de 30 €). Donc, la mutuelle devrait rembourser 25,50 € (9€ + 16,50€).
Mais comme on ne peut pas rembourser au-delà des frais réels (40 < 19 + 25,50), la mutuelle va rembourser à Jean 19€ (40 - 21). Le reste à charge (ce que va devoir payer Jean de sa poche) sera uniquement de 2€, ce qui correspond à la participation forfaitaire obligatoire.
Attention ! Le coût de votre consultation chez votre dermatologue dépendra aussi de votre respect ou non du parcours de soin. En effet, le taux de remboursement par l’assurance maladie passe de 70% sur la base secteur 1 en suivant le parcours normal (c’est-à-dire en se faisant orienter par votre médecin traitant vers le praticien spécialisé) à 30% du tarif secteur 1, si vous décidez d’aller consulter directement le dermatologue.
Que sont la participation forfaitaire et la franchise médicale ?
La franchise médicale. Il s’agit d’une somme fixe à la charge des assurés qui est directement déduite des remboursements effectués par l'Assurance maladie. Elle s’applique sur les boîtes de médicaments faisant l’objet d’une prescription médicale (1€), les actes paramédicaux (1€) et les transports (4€), dans la limite du plafond annuel de 50€ par bénéficiaire de soins et par année civile.
La participation forfaitaire. Tout comme la franchise médicale, elle a été imposée par les pouvoirs publics pour « responsabiliser les patients ». Elle est prélevée sur chaque consultation ou acte médical (médecin ou spécialiste, cabinet, ambulatoire ou urgences). Elle s’applique aussi aux examens de radiologie et aux analyses de biologie médicale. Le montant est de 2€ avec un plafond porté à 50€ par personne.
Dans le cadre d’un contrat responsable, ni la franchise médicale ni la participation forfaitaire ne peuvent faire l’objet d’un remboursement de mutuelle. Sauf cas particuliers (les jeunes de moins de 18 ans, les femmes enceintes et les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire), ces frais restent toujours à la charge du soigné.
Guide lexical
FR : Frais réels. L’intégralité des dépenses facturées à l’assuré.
BR : Base de remboursement. Tarif servant de référence à l'Assurance maladie pour déterminer le montant de son remboursement.
RO : Remboursement obligatoire. Part de la BR que rembourse la Sécurité sociale.
TM : Ticket modérateur. C’est la part de la base de remboursement (BR) qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de la Sécu. Le ticket modérateur peut être couvert en totalité ou partiellement par une complémentaire santé.
DO : Dépassement d’honoraires. On parle de dépassement d’honoraires lorsque les prix pratiqués par le professionnel de santé sont supérieurs aux tarifs conventionnés fixés pour chaque acte médical par la Sécurité Sociale.
Reste à charge : Part des dépenses de santé qui reste à la charge de l'assuré, une fois que l'Assurance maladie et la complémentaire ont remboursé leur part.
Médecin du secteur 1 : Ce médecin généraliste ou spécialiste applique les tarifs conventionnés fixés par la Sécurité Sociale, sans dépassements d'honoraires.
Médecin adhérent OPTAM : Généraliste ou spécialiste du secteur 2. Il pratique des tarifs libres mais il adhère à un dispositif qui entend limiter les dépassements d'honoraires.
C'est plus clair maintenant ? Il ne vous reste plus qu'à faire un devis en ligne chez LML et à découvrir votre tableau des garanties ! Et si vous avez encore des doutes. n'hésitez pas à nous contacter !
