Lexique

Ce lexique a pour but d'apporter à l'internaute, une information utile à la compréhension de la plupart des termes associés à l'assurance complémentaire santé.
Constitué dans un but pédagogique, ce glossaire ne constitue en rien un engagement contractuel de LML CA.

A B C D E F G H I L M N O P R S T

Adhésion	L'adhésion est l'acte par lequel une personne signifie son désir d'appartenir à une "mutuelle", complémentaire santé ou assurance santé.
Affiliation	Assujettissement d'une personne à un régime de Sécurité sociale.
Aide à l'acquisition d'une complémentaire santé (ACS)	Dispositif destiné aux personnes à faibles revenus pour leur faciliter l'accès à une assurance maladie complémentaire grâce à une réduction du montant de la cotisation. Cette aide est accordée pour un an (renouvelable) aux personnes dont les ressources sont comprises entre le plafond ouvrant droit à la Couverture Maladie Universelle Complémentaire (CMU-C) et ce plafond majoré d'un pourcentage défini par la loi. Cette aide est variable selon l'âge et la composition du foyer. Il est possible de se renseigner sur l'ACS auprès de son organisme d'assurance maladie obligatoire ou complémentaire.
ALD	Maladie reconnue par l'assurance maladie obligatoire comme nécessitant un suivi et des soins prolongés (plus de six mois). Les dépenses liées aux soins et traitements nécessaires à cette maladie ouvrent droit, dans certaines conditions, à une prise en charge à 100 % de la base de remboursement par l'assurance maladie obligatoire. En revanche, les taux de remboursement habituels sont appliqués aux soins sans rapport avec l'ALD (exemple : 70 % de la base de remboursement pour les honoraires). La Haute Autorité de Santé (HAS) édite des guides expliquant aux patients en ALD les principaux éléments du traitement et du suivi de leur maladie. Par ailleurs, le protocole de soins établi par le médecin traitant comporte les indications sur les soins et traitements pris en charge dans le cadre de l'ALD.
Assurance Maladie	L'assurance maladie garantit deux types de prestations en cas de maladie ou d'accident de la vie courante : • prestations en nature: la Sécurité sociale ne rembourse pas la totalité des frais engagés par l'assuré du fait de sa maladie : consultations, analyses, médicaments, hospitalisation, etc. Un ticket modérateur (variable selon la nature des frais) des franchises ou participations et le dépassement d'honoraires éventuel sont à la charge de l'assuré. Les organismes d'assurance complémentaire santé proposent une prise en charge partielle ou totale des frais non remboursés à l'assuré. • prestations en espèces: elles compensent partiellement, par le versement d'indemnités journalières, la perte de revenus subie par l'assuré, du fait de la maladie. Depuis la loi de mensualisation, les entreprises doivent garantir, sous condition d'ancienneté et pour une durée variable, un niveau de ressources au salarié malade. Les organismes d'assurances complémentaires prévoyance proposent des compléments à ces indemnités journalières.
Assuré social	Personne affiliée à un régime de Sécurité sociale.
Attestation Vitale	Attestation papier reproduisant les données contenues sur la puce de la carte Vitale.
Automédication	Utilisation, hors prescription médicale, par des personnes pour elles mêmes ou pour leurs proches et de leur propre initiative, de médicaments considérés comme tels et ayant reçu l'autorisation de mise sur le marché, avec la possibilité d'assistance et de conseils de la part des pharmaciens.
Auxiliaires médicaux	Professionnels paramédicaux - à savoir principalement les infirmiers, masseurs-kinésithérapeutes, orthophonistes, orthoptistes, pédicures-podologues... - dont les actes sont remboursés, sous certaines conditions, par l'assurance maladie obligatoire.
Ayant droit	Ayant droit au sens de l'assurance maladie obligatoire : Personne qui n'est pas assuré social à titre personnel mais qui bénéficie des prestations de l'assurance maladie obligatoire car elle est membre de la famille d'un assuré social (conjoint, concubin, enfants, ascendants à charge...) ou est hébergée à sa charge permanente et effective depuis plus d'un an. Ayant droit au sens de l'assurance maladie complémentaire : Personne qui bénéficie de l'assurance maladie complémentaire d'un assuré en raison de ses liens avec celui-ci. Cette définition d'ayant droit peut varier selon les organismes et est précisée dans les documents contractuels.
Base de Remboursement (BR)	Tarif servant de référence à l'assurance maladie obligatoire pour déterminer le montant de son remboursement. On parle de : • Tarif de convention (TC) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé conventionné avec l'assurance maladie obligatoire. Il s'agit d'un tarif fixé par une convention signée entre l'assurance maladie obligatoire et les représentants de cette profession, • Tarif d'autorité (TA) lorsque les actes sont effectués par un professionnel de santé non conventionné avec l'assurance maladie obligatoire (ce qui est peu fréquent). Il s'agit d'un tarif forfaitaire qui sert de base de remboursement. Il est très inférieur au tarif de convention, • Tarif de responsabilité (TR) pour les médicaments, appareillages et autres biens médicaux..
Bénéficiaire	Personne ayant droit à une prestation sociale.
Borne Vitale	Guichet permettant l'actualisation de votre carte Vitale en cas de modifications de votre situation administrative.
Carte Vitale	La carte Vitale est une carte à puce permettant de justifier des droits du titulaire (ou de ses ayants droit, mineurs ou conjoint) aux prestations d'un régime de Sécurité sociale. La carte Vitale remplace le mécanisme de transmission des feuilles de soins par la télétransmission des données directement à la Sécurité sociale.
CCAM	Classification Commune des Actes Médicaux qui vise à la codification de l'ensemble des pratiques médicales et paramédicales.
Certificat de radiation	Attestation de fin de contrat délivrée par l'organisme assureur.
Chambre particulière	Prestation proposée par les établissements de santé, permettant à un patient hospitalisé d'être hébergé dans une chambre individuelle. La chambre individuelle n'est presque jamais remboursée par l'assurance maladie obligatoire, car le patient peut demander à être hébergé en chambre commune (sauf lorsque la prescription médicale impose l'isolement dans un établissement psychiatrique ou de soins de suite). Son coût varie selon les établissements. Il peut être remboursé selon les garanties spécifiques du contrat complémentaire santé choisi.
Chirurgie ambulatoire	Intervention chirurgicale ne nécessitant pas d'hospitalisation supérieure à 24 heures.
Chirurgien dentiste conseil	Il exerce dans le cadre du service médical d'un organisme de Sécurité sociale.
Complémentaire santé	Ensemble de garanties, définies contractuellement, apportant un remboursement complémentaire à celui de la Sécurité sociale de tout ou partie des dépenses médicales restées à la charge des patients : ticket modérateur, dépassement par rapport au tarif de convention, forfait hospitalier. La complémentaire santé peut aussi rembourser des soins et biens médicaux non pris en charge par la Sécurité sociale.
Contrat responsable et solidaire	La très grande majorité des contrats complémentaires santé sont « responsables et solidaires ». La loi qualifie une complémentaire santé de « solidaire » lorsque l'organisme ne fixe pas les cotisations en fonction de l'état de santé des individus couverts, et, pour les adhésions ou souscriptions individuelles, ne recueille aucune information médicale. La loi qualifie une complémentaire santé de « responsable lorsqu'elle encourage le respect du parcours de soins coordonnés (le parcours de soins coordonnés repose sur le choix d'un médecin traitant que l'assuré social désigne auprès de sa caisse d'assurance maladie). Les complémentaires santé « responsables » remboursent au minimum : • 30 % du tarif des consultations du médecin traitant (ou du médecin vers lequel il vous a orienté) dans le cadre du parcours de soins coordonnés, • 30 % du tarif des médicaments remboursables à 65 % par l'assurance maladie obligatoire (vignettes blanches), • 35 % du tarif des examens de biologie médicale prescrits par le médecin traitant (ou le médecin vers lequel il vous a orienté), • le ticket modérateur d'au moins deux prestations de prévention fixées par la réglementation. En revanche, elles ne remboursent pas : • les dépassements et majorations liés au non respect du parcours de soins, • la participation forfaitaire de 1€ applicable aux consultations et à certains examens médicaux, • les franchises applicables sur les médicaments, les actes paramédicaux et les frais de transport (exemple : 0,50 € par boite de médicament).
Conventionné non-conventionné	Situation des professionnels de santé et des structures de soins au regard de l'assurance maladie obligatoire. Les frais pris en charge par l'assurance maladie obligatoire varient selon que le prestataire des soins (professionnel ou établissement de santé) a passé ou non une convention avec l'assurance maladie obligatoire. 1/ Professionnels de santé Les professionnels de santé sont dits « conventionnés » lorsqu'ils ont adhéré à la convention nationale conclue entre l'assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession. Ces conventions nationales fixent notamment les tarifs applicables par ces professionnels. On parle alors de tarif de convention. Le tarif de convention est opposable, c'est-à-dire que le professionnel de santé s'engage à le respecter. Les honoraires des professionnels de santé conventionnés sont remboursés par l'assurance maladie obligatoire sur la base du tarif de convention. Toutefois, les médecins conventionnés de « secteur 2 » sont autorisés à facturer avec « tact et mesure » des dépassements d'honoraires sur les tarifs de convention. Cette possibilité de facturer des dépassements est aussi accordée aux chirurgiens-dentistes sur les tarifs des prothèses dentaires. De manière générale, les professionnels de santé ne doivent pas facturer des dépassements d'honoraires aux bénéficiaires de la CMU-C. Les professionnels de santé « non conventionnés » (qui n'ont pas adhéré à la convention nationale conclue entre l'assurance maladie obligatoire et les représentants de leur profession ou qui en ont été exclus) fixent eux-mêmes leurs tarifs. Les actes qu'ils effectuent sont remboursés sur la base d'un tarif dit « d'autorité », très inférieur au tarif de convention. Les professionnels de santé non conventionnés sont très peu nombreux. 2/ Etablissements de santé Les frais pris en charge par l'assurance maladie obligatoire dans le cadre d'une hospitalisation varient selon que l'établissement a passé ou non un contrat avec l'Agence Régionale de Santé compétente. Dans un établissement de santé privé qui n'a pas passé de contrat avec une Agence Régionale de Santé, la base de remboursement de l'assurance-maladie est plus faible.
Couverture maladie universelle (CMU)	Mécanisme destiné à assurer, sous condition de ressource, une couverture médicale et complémentaire gratuite à l'assuré social et à ses ayants droit. La CMU est financée par un fonds d'Etat auquel les organismes d'assurance complémentaire santé contribuent.
CPS	Carte de Professionnel de Santé
DE	Mention portée par un praticien sur la feuille de soins d'un assuré, pour justifier un dépassement d'honoraires pour exigence particulière du malade.
Décompte de remboursement	Relevé précisant les dates, montants des règlements et détails des prestations réglées pour votre compte.
Délégation de paiement	Prise en charge de tout ou partie des frais liés à une hospitalisation, par le biais d'une convention signée avec un établissement ou un praticien.
Demande d'entente préalable	Imprimé que le praticien doit remplir pour certains actes ; le malade l'adresse pour accord au contrôle médical de sa caisse de Sécurité sociale.
Dépassement d'honoraires	Différence entre les honoraires réglés à un praticien et le tarif de responsabilité (ou tarif de convention) de la Sécurité sociale.
Dossier médical personnel (DMP)	Mémoire informatique de vos examens et traitements, il sera tenu et géré par le médecin traitant et pourra être consulté par les autres professionnels de santé avec l'accord du patient, dans le respect du secret médical. Le dossier médical personnalisé devrait être un atout pour améliorer le suivi médical, éviter les examens inutiles et le risque des interactions médicamenteuses.
DP	Dépassement permanent. Cette mention est portée par un praticien sur la feuille de soins d'un assuré, pour justifier un dépassement d'honoraires.
Enfants à charge	Sont considérés comme tels les enfants jusqu'à 21 ans scolarisés et les enfants jusqu'à 25 ans s'ils poursuivent des études supérieures.
Entente préalable	Accord de la caisse de Sécurité sociale préalable à l'exécution de certains actes (Orthodontie, appareillage etc.). Voir aussi : Prise en charge et Demande d'entente préalable.
Etablissement conventionné	Etablissement privé ayant conclu une convention avec un organisme de Sécurité sociale.
Etablissement de court séjour	Etablissement public ou privé dispensant des soins de courte durée ou concernant des affections graves pendant leur phase aiguë.
Etablissement de soins de suite et de réadaptation	Etablissement public ou privé destiné à assurer le prolongement des soins et les traitements nécessaires en vue du retour à une existence autonome.
Etablissement public de santé	Etablissement soumis à la tutelle de l'état et qui répond à des normes d'équipement et de fonctionnement précises (centres hospitaliers régionaux ou universitaires, hôpitaux locaux...).
Exonération du ticket modérateur	Dans certaines conditions liées à la nature de la maladie, au coût des dépenses ou la situation des personnes, l'assuré social est pris en charge à 100% des tarifs de convention ... mais les dépassements de tarifs restent cependant à leur charge. Cette exonération est en principe liée aux seuls soins dus à la maladie "exonérante".
Feuille de soins	Document papier vous permettant de vous faire rembourser par la Sécurité sociale. Ce document tend à disparaître au profit de la feuille de soins électronique (voir Carte Vitale).
Forfait journalier	Contribution des assurés sociaux aux frais d'hébergement ou d'entretien pour un séjour supérieur à une journée dans un établissement public ou privé d'hospitalisation. Certains patients en sont dispensés (personnes hospitalisées à la suite d'un accident du travail ou pour une maladie professionnelle, personnes soignées dans le cadre d'une hospitalisation à domicile, femmes au cours des derniers mois de leur grossesse...).
Frais de déplacement	Rémunération supplémentaire due à un praticien ou à un auxiliaire médical au titre du déplacement au domicile du malade.
Frais de santé	Dépenses relatives aux soins de santé (soins hospitaliers, soins ambulatoires, pharmacie, prothèses, etc.) et susceptibles d'être prises en charge par l'assurance maladie obligatoire et complémentaire.
Frais de séjour	Ensemble des prestations assurées par l'hôpital type les frais d'hôtellerie, médicaments, examens de laboratoire, soins, interventions chirurgicales.
Franchise médicale	Somme retenue par l'assurance maladie sur les remboursements des assurés sociaux, les franchises médicales concernent les médicaments, les transports et les actes des auxiliaires médicaux. Les franchises médicales sont destinées à financer les investissements consacrés à la lutte contre le cancer, la maladie d'Alzheimer et l'amélioration des soins palliatifs et ne sont pas remboursables dans le cadre des contrats responsables des mutuelles.
FSE	Feuille de soins électronique.
Garantie	Engagement pris par l'assureur de fournir une prestation prévue à l'avance en cas de survenance d'un risque prévu dans le contrat. Dans le cas de la complémentaire santé, engagement de l'organisme d'assurance maladie complémentaire à assurer la prise en charge totale ou partielle des frais de santé à un niveau prévu à l'avance par des documents contractuels. Les garanties peuvent notamment concerner : • les frais liés à une hospitalisation (honoraires, frais de séjour, forfait journalier hospitalier, chambre particulière...), • les consultations et visites de médecins généralistes ou spécialistes, • les frais pharmaceutiques (médicaments et vaccins), • les frais de biologie médicale (analyses), • les actes médicaux et d'auxiliaires médicaux, • les frais d'optique : montures, verres et lentilles, • les frais de soins et de prothèses dentaires, • les frais d'appareillage (audioprothèse, fauteuil roulant...). Cet engagement est matérialisé par la souscription d'un contrat ou l'adhésion à des statuts ou à un règlement, selon le type d'organisme d'assurance maladie complémentaire.
Honoraires médicaux	Rémunération d'un professionnel de santé, fixée par une convention entre les syndicats représentatifs de la profession et les caisses d'assurance maladie. Voir aussi dépassement d'honoraires, DE, DP.
ID	Indemnité de déplacement, à l'occasion d'une visite d'un praticien au domicile d'un malade.
IK	Indemnité kilométrique facturée à l'occasion d'une visite d'un praticien au domicile d'un malade et tenant compte du kilométrage parcouru et du temps passé.
Immatriculation	Démarche administrative d'un assuré social en vue de se voir attribuer un numéro d'immatriculation.
Lettre Clé	La lettre clé (source : NGAP - Version 1er juillet 2014) sert à déterminer le tarif des soins médicaux dispensés aux assurés sociaux. Selon le type de l'acte les lettres clés à utiliser sont les suivantes : C - Consultation au cabinet par le médecin généraliste, le chirurgien-dentiste omnipraticien ou la sage-femme. CS - Consultation au cabinet par le médecin spécialiste qualifié, le médecin spécialiste qualifié en médecine générale ou le chirurgien-dentiste spécialiste qualifié. » CsC - Consultation spécifique au cabinet par un médecin spécialiste en pathologie cardiovasculaire ou en cardiologie et médecine des affections vasculaires. CNPSY - Consultation au cabinet par le médecin neuropsychiatre qualifié, psychiatre qualifié ou neurologue qualifié. CDE - Consultation de dépistage du mélanome réalisée au cabinet par un médecin spécialiste en dermatologie V - Visite au domicile du malade par le médecin généraliste, le chirurgien-dentiste omnipraticien ou la sage-femme. VL - Visite longue et complexe réalisée au domicile du patient atteint de maladie neurodégénérative par le médecin traitant. VS - Visite au domicile du malade par le médecin spécialiste qualifié, le médecin spécialiste qualifié en médecine générale ou le chirurgien-dentiste spécialiste qualifié. VNPSY - Visite au domicile du malade par le médecin neuropsychiatre qualifié, psychiatre qualifié ou neurologue qualifié. K- Actes de chirurgie et de spécialité pratiqués par le médecin KMB - Prélèvement par ponction veineuse directe réalisée par le médecin biologiste KE - Acte d'échographie, d'échotomographie ou de Doppler pratiqués par la sage-femme Z - Actes utilisant les radiations ionisantes, pratiqué par le médecin ou le chirurgien-dentiste. ORT - Traitements d'orthopédie dento-faciale pratiqués par le médecin. TO - Traitements d'orthopédie dento-faciale pratiqués par le chirurgien-dentiste. SP : séance de suivi postnatal réalisé par la sage-femme SF - Actes pratiqué par la sage-femme autres que les actes d'échographie, d'échotomographie ou de Doppler. SFI - Soins infirmiers pratiqués par la sage-femme. AMS - Actes de rééducation des affections orthopédiques et rhumatologiques effectué par le masseur-kinésithérapeute. AMK - Actes pratiqués par le masseur-kinésithérapeute au cabinet ou au domicile du malade, à l'exception des actes effectués dans un cabinet installé au sein d'un établissement d'hospitalisation privé au profit d'un malade hospitalisé. AMC - Actes pratiqués par le masseur-kinésithérapeute dans une structure de soins ou un établissement, y compris lorsque le malade y a élu domicile, autre que ceux qui donnent lieu à application de la lettre clé AMK AMI - Actes pratiqués par l'infirmier ou l'infirmière, à l'exception des actes infirmiers de soins qui donnent lieu à application de la lettre clé AIS. AIS - Actes infirmiers de soins. La lettre clé AIS est applicable aux séances de soins infirmiers et aux gardes au domicile des malades. DI - Démarche de soins infirmiers. AMP - Actes pratiqué par le pédicure. POD : acte de prévention pratiqué par le pédicure-podologue AMO - Actes pratiqué par l'orthophoniste. AMY - Acte pratiqué par l'orthoptiste. VAC - Acte de vaccination pour le vaccin grippal pandémique A(H1N1) 2009, réalisé par un médecin au cours d'une séance de vaccination spécifique au cabinet ou au domicile du patient.
Lunettes	Les lunettes sont composées d'une monture et de verres. Elles permettent de corriger la plupart des problèmes de vue (myopie, hypermétropie, astigmatisme, presbytie, etaphakie). Le prix des verres varie selon le type de correction (verres unifocaux ou multifocaux, verres progressifs), la qualité et le traitement appliqués aux verres (verres amincis, traitement antireflets ou anti-rayures, verres incassables...). Le remboursement de l'assurance maladie obligatoire est très inférieur aux dépenses réelles. Par exemple, pour un adulte, il est de 1,71 € pour une monture (60 % de 2,84 €), et pour les verres, de 60 % d'une base théorique variable selon le degré de correction au maximum de 14.72 € par verre (60 % de 24,54 €) depuis le 1er janvier 2011
Médecin conseil	Praticien du contrôle médical d'un organisme de l'assurance maladie.
Médecin conventionné	Praticien ayant passé un accord avec le régime obligatoire afin de permettre au patient de se faire rembourser sur la base du tarif de convention. Les médecins conventionnés sont divisés en secteur 1 et secteur 2. Les médecins de secteur 2 (le plus souvent des médecins spécialistes) sont autorisés à dépasser les tarifs de convention (honoraires libres).
Médecin traitant	C'est le médecin, généraliste ou spécialiste, que vous avez déclaré à votre caisse de Sécurité sociale dans le cadre de la réforme de l'assurance maladie.
Médecine de ville	Mode d'exercice de la médecine pratiquée au cabinet du médecin, au domicile du malade ou en établissement de soins privé.
Médicament générique	Les médicaments génériques comportent les molécules de produits dont le brevet de protection est tombé dans le domaine public. Ils ont les mêmes effets et sont administrés de la même façon que les médicaments de marque.
NGAP	Nomenclature générale des actes professionnels des médecins, chirurgiens-dentistes, sages-femmes et auxiliaires médicaux. Tout acte y est désigné par une lettre-clé et un coefficient. Voir Lettre clé
NOEMIE	Norme d'échange de données informatiques entre les caisses d'assurance maladie et les organismes d'assurance complémentaire évitant notamment aux assurés d'avoir à envoyer leurs décomptes à leur mutuelle.
Ouverture des droits	Ne se réalise que lorsque certaines conditions sont remplies, durée minimum de cotisations ou d'adhésion par exemple.
Période de stage	Période pendant laquelle l'assuré ne bénéficie pas de certaines garanties de sa mutuelle, complémentaire santé ou assurance santé.
Petit appareillage	Fournitures destinées à un traitement médical inscrits au TIPS : tarif interministériel des prestations sanitaires (bandages, semelles orthopédiques etc.).
Praticien non conventionné	Médecin fixant lui-même son tarif. Voir aussi honoraires médicaux.
Praticien secteur 1 Praticien secteur 2	Les tarifs pratiqués par les médecins conventionnés avec l'assurance maladie obligatoire et la base de remboursement de cette dernière varient en fonction de la discipline du médecin (généraliste ou spécialiste) et de son secteur d'exercice (secteur 1 ou secteur 2). • Le médecin conventionné de secteur 1 applique le tarif fixé par la convention nationale conclue entre l'assurance maladie obligatoire et les représentants syndicaux de la profession (tarif opposable). Les dépassements d'honoraires ne sont autorisés qu'en cas de demande particulière du patient, comme par exemple, une consultation en dehors des heures habituelles d'ouverture du cabinet du médecin. • Le médecin conventionné de secteur 2 pratique des honoraires libres. Il est autorisé à facturer des dépassements d'honoraires avec « tact et mesure ». Les professionnels de santé ont l'obligation d'afficher « de manière lisible et visible dans leur salle d'attente » leur secteur d'activité, leurs honoraires et le montant d'au moins cinq prestations les plus couramment pratiquées. Les médecins de secteur 2 doivent « donner préalablement toutes les informations sur les honoraires qu'ils comptent pratiquer ». Dans tous les cas, les dépassements d'honoraires ne sont pas remboursés par l'assurance maladie obligatoire, mais peuvent être pris en charge par l'assurance maladie complémentaire. Sauf cas particuliers, les professionnels de santé ont l'interdiction de pratiquer des dépassements d'honoraires aux bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire et de l'aide médicale d'Etat
Préavis de résiliation	Délai à respecter pour résilier son affiliation.
Prestations en nature/ Prestations en espèces	Les prestations en nature sont les remboursements des dépenses engagées par les assurés sociaux pour se soigner. Les prestations en espèces sont des versements d'argent destinés à compenser une perte de revenu (les « indemnités journalières » lors d'un arrêt de travail par exemple).
Prestations complémentaires	Prise en charge, par un contrat complémentaire santé, des frais médicaux venant en sus de ceux remboursés par la Sécurité sociale.
Prise en charge	Accord donné par un organisme de Sécurité sociale de verser des prestations, dès lors que la personne remplit les conditions administratives ou médicales requises. Voir aussi entente préalable.
Prise en charge complémentaire	Document délivré à un assuré, au titre d'un contrat complémentaire santé, par exemple en cas d'hospitalisation, afin de lui éviter, a minima, l'avance d'argent sur le ticket modérateur. L'utilisation de la Carte Avance Santé LML dispense les assurés de ses contrats de cette procédure
Rapport sinistres à primes S/P	Rapport entre les prestations versées et la prime annuelle hors frais.
Régime de Sécurité sociale	Règlementation régissant un ensemble d'assurés sociaux regroupés au sein d'un des régime (régime général, régime particulier, régime spécial) de l'assurance maladie.
Régime Obligatoire (RO)	Régime d'assurance maladie auquel l'assuré est automatiquement rattaché en raison de son activité professionnelle : Sécurité sociale, MSA, RSI (Travailleurs Non Salariés), etc.
Réseau Santé Social (RSS)	Réseau de communication utilisé pour les échanges informatiques par les professionnels de santé.
Reste à charge	Part des dépenses de santé qui reste à la charge de l'assuré social après le remboursement de l'assurance maladie obligatoire. Il est constitué : • du ticket modérateur, • de l'éventuelle franchise ou participation forfaitaire, • de l'éventuel dépassement d'honoraires. L'assurance complémentaire santé couvre tout ou partie du reste à charge.
Secteur 1	Les praticiens s'engagent à respecter le tarif signé par la convention. Ils n'appliquent pas de dépassements d'honoraires sauf circonstances exceptionnelles. En échange, ils bénéficient d'une prise en charge de 2/3 de leurs cotisations et d'une partie des frais de formation par l'assurance maladie. Ces praticiens peuvent opter pour le régime de la Sécurité sociale. Secteur à tarif opposable. Voir aussi praticien secteur 1, honoraires médicaux, tarif de responsabilité.
Secteur 2	Les praticiens ont le choix de souscrire ou non l'option de coordination. S'ils souscrivent l'option ils peuvent pratiquer un tarif plus important mais défini par la convention. Prise en charge d'une partie de leurs cotisations. S'ils ne souscrivent pas l'option ils appliquent des honoraires libres sans aucune contrepartie.
Secteur 3	Les praticiens sont non conventionnés et fixent librement leurs honoraires.
Secteur privé de l'hôpital public	Clientèle privée de certains praticiens hospitaliers, au sein de l'hôpital public. Le montant des honoraires est fixé entre le malade et le médecin et sont réglés directement au praticien.
Secteur privé hospitalier	Ensemble des établissements de santé privés à but lucratif ou non lucratif (mutualiste, associatif...)
SESAM	Système électronique de saisie de l'assurance maladie.
SPH	Service public hospitalier.
Stage	Durée d'adhésion préalable nécessaire avant l'attribution de certaines prestations.
Supplément chambre particulière	Supplément facturé par l'établissement au malade hospitalisé, en chambre particulière à un ou deux lits pour convenance personnelle, dans un établissement privé ou public.
Tarif d'autorité (TA)	Tarif de remboursement appliqué par la Sécurité sociale aux assurés sociaux consultant un praticien non conventionné ou hospitalisé dans un établissement privé non conventionné.
Tarif de convention	Base de remboursement du régime obligatoire établie entre la Sécurité sociale française (base Métropole) et les fédérations des différents praticiens pour un médecin conventionné.
Tarif de Responsabilité (TR)	Tarif de convention si soins réalisés par un praticien conventionné ou tarif d'autorité si praticien non conventionné.
Tarif opposable	Tarif que doit appliquer une personne physique ou morale, qu'elle ait ou non participé à la négociation conventionnelle. Voir aussi tarif de responsabilité.
Taux de remboursement	Taux appliqué par l'assurance maladie obligatoire sur la base de remboursement pour déterminer le montant de son remboursement. Celui-ci peut être, le cas échéant, minoré de la franchise ou de la participation forfaitaire, pour aboutir au montant effectivement versé à l'assuré par l'assurance maladie obligatoire. La base de remboursement peut ne pas correspondre au prix réel de la prestation ou du produit. Le taux de remboursement varie selon la prestation ou le produit. Il est par exemple, de : • 70 % de la base de remboursement pour les actes médicaux, • 60 % de la base de remboursement pour les actes paramédicaux, • 65 % de la base de remboursement pour l'appareillage, • 100 %, 65 %, 35 % ou 15 % pour les médicaments. Le taux de remboursement peut aussi varier en fonction du statut de l'assuré (par exemple 100 % en cas de maternité ou d'affection de longue durée) ou encore du respect par le patient des règles du parcours de soins coordonnés (remboursement minoré des consultations et actes « hors parcours »).
Ticket modérateur	Différence entre la base de remboursement de la Sécurité sociale et la part prise en charge par le régime obligatoire
Tiers payant	Convention permettant à l'assuré social de ne pas avancer ses frais de santé. La Sécurité sociale et / ou la mutuelle paye directement le pharmacien, le praticien ou l'établissement de soins. L'assuré doit payer le « reste à charge » La Carte Avance Santé LML supprime le recours au tiers-payant, en simplifiant le travail administratif des professionnels de santé et en différant l'imputation du reste à charge.

Septembre 2014

La Médecine Libre Courtage Assurance, l'assurance qui milite pour des soins de qualité

Lexique