Que font les OCAM de votre argent ?

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Beaucoup de choses ont été dites sur la gestion des cotisations par les Organismes d’Assurance Maladie Complémentaire (OCAM). Pour démêler le vrai du faux, mais surtout comprendre le fonctionnement de ce système opaque, nous vous proposons cet article explicatif.

 

 

  • Les remboursements: cela représente tout ce qui est redirigé vers pour le remboursement des soins et des différentes prestations faites aux adhérents ;
  • Les frais de gestion : cela représente les frais administratifs, les frais de liquidation des prestations, les frais d’acquisition, le service client et la gestion du TPG. La moyenne nationale oscille entre 23 et 25%.
  • Les taxes: cela représente tous les impôts et taxes que payent les mutuelles pour financer en partie la CMU.
  • Les réserves: les OCAM sont obligés d’avoir une réserve d’argent pour pouvoir faire face à leurs engagements vis-à-vis de leurs adhérents.

 

Donc quel est le problème ?

Tout d’abord, cette appellation opaque ne rend pas claire la lisibilité des dépenses et on ne sait jamais vraiment combien de ces 7 milliards sont alloués à quelle sous-branche des frais de gestion. Mais concentrons-nous pour le moment sur les frais d’acquisition qui rassemblent une grosse partie de ces 7 milliards d’euros. Ils comprennent la publicité, le marketing, la communication ainsi que le sponsoring. C’est donc un trou béant à argent au vu des prix du marché. Le nouvel accord en Groupama et l’Olympique Lyonnais en est un parfait exemple.

Tout ceci coûte extrêmement cher, ce qui diminue donc les fonds pour le remboursement. Les adhérents, mécontents, partent. Ce qui oblige alors ces organismes à faire encore plus de publicité et de marketing pour en récupérer de nouveaux. Vous devinez la suite, le cercle se perpétue, tout comme les mauvaises pratiques.

 

Comment diriger plus de moyens vers les remboursements alors ?

De manière très simple, baisser les frais d’acquisition serait un premier pas vers des économies et donc, plus d’argent pour les remboursements. Faire deux fois moins de publicité, baisser le nombre de sponsoring mis en place etc.

Ensuite, l’harmonisation de la télémédecine permettrait de réduire les frais de liquidation des prestations (la gestion des remboursements), tout comme l’investissement dans des outils de gestion électronique avec des logiciels d’analyse de scan ou encore d’application permettant de communiquer en temps réel les informations d’une fiche de soin (ces outils existent déjà).

Enfin, la suppression du TPG permettrait là aussi de supprimer tout un pan de la gestion administrative des OCAM, ce qui permettrait de faire, là aussi, de grosses économies.

Avec ces changements, on pourrait espérer rediriger la moitié des frais de gestion actuels, donc 3.5 milliards d’euros, dans les remboursements.

 

La transparence des dépenses des OCAM

Il est aussi important que les adhérents sachent ce que font les OCAM de leur argent. Malgré une obligation légale de publier leurs comptes chaque année, beaucoup de dérogations ont permises à la plupart de ne pas le faire, ou de ne pas le faire de manière lisible.

C’est pourquoi nous pensons qu’il serait préférable d’utiliser un indice simple et facile d’utilisation : le S/P. Celui correspond au total des cotisations annuelles divisé par le total des remboursements annuels sans compter les provisions.

Cela permettrait de donner une véritable idée des remboursements payés par les OCAM en fonction des cotisations, affichant de ce fait une « note » sur laquelle pourrait se baser les patients dans leur choix de mutuelle.

 

En conclusion

En conclusion, faire baisser les frais de gestion et donc augmenter les remboursements ne tient qu’à une seule chose : la bonne volonté des OCAM. Il faut cependant pondérer ce qui a été dit durant cet article en différenciant bien les assureurs des mutuelles. En effet, les assureurs ont toujours des frais d’acquisition très élevés puisqu’ils cherchent toujours à s’agrandir, alors que les mutuelles qui fonctionnent par accord de branche n’ont pas besoin de cela du fait de l’obligation des branches de les choisir (les mutuelles de fonctionnaire, la mutuelle Air France etc.) et la plupart des petites mutuelles sont quant à elles très implanté localement sur un petit bassin géographique n’ont pas vocation à s’agrandir.

La critique faite est donc plutôt tournée vers les grands groupes d’assureurs comme AXA, Groupama, AG2R la Mondiale etc. qui s’obstinent dans un fonctionnement loin d’être vertueux et avantageux pour leurs clients.

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