Le TPG recule. Pour laisser la place au TPI ?

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Le Tiers Payant a beaucoup fait parler de lui ces temps-ci. Devant être généralisé au 1er décembre 2017, cette mesure proposée dans la loi Santé et impulsée par madame Marisol Touraine (ancienne ministre de la Santé) a créé une vague de protestation chez les professionnels de santé qui n’ont vu dans cet outil qu’un moyen d’exercer sur eux une pression financière. Un rapport de l’IGAS (Inspection Générale des Affaires Sociales) est paru fin octobre 2017 explicitant le fait que ce dispositif ne pouvait, pour le moment, pas être généralisé. Ce que le ministère de la Santé a bien compris en repoussant à une date ultérieure indéterminée la généralisation. Le dispositif reste tout du moins généralisable.

Nous allons voir dans cet article les tenants et aboutissants de cette mesure, son utilité, ses modalités de mise en place et surtout les risques qu’elle crée.

 

Définition du tiers payant

« Le tiers payant, qui consiste en un processus de facturation qui dispense le patient d’avance de frais, peut être pratiqué par le professionnel de santé sur la part AMO seule (tiers payant AMO) ou sur la part complémentaire également (tiers payant AMC). »

Lorsque l’on parle du Tiers Payant Généralisé (TPG), on parle donc d’un Tiers Payant obligatoire. Le TPG de la loi Santé était prévu sur la part Sécurité sociale des remboursements ; et uniquement cette part. Absolument pas sur celle des complémentaires santé. À savoir que le Tiers Payant Obligatoire est déjà pratiqué pour des patients particuliers comme les ALD, les bénéficiaires de la CMU ou encore les femmes enceintes.

Le Tiers Payant intégral, lui, se réfère à un tiers payant appliqué sur la part AMO et sur la part AMC.

 

 

 

AMO : Assurance Maladie Obligatoire (Sécurité sociale)

AMC : Assurance Maladie Complémentaire (Mutuelle)

TP : Tiers Payant

 

Pourquoi le Tiers Payant AMO n’est pas généralisable en novembre ?

L’absence de généralisation du TP AMO serait principalement due à une impossibilité technique. C’est en tout cas ce que semble affirmer madame Buzyn. Ce ne serait, en réalité, pas le cas, d’après des experts informatiques travaillant sur le sujet. En effet, les outils informatiques (le système SESAM-vital et les logiciels spécialisés pour les professionnels de santé) ainsi que les process au sein de la Sécurité sociale sont déjà en place et marcheraient bien, la plupart du temps.

 

« le système SESAM-Vitale et les logiciels professionnels de santé prévoient déjà toutes les composantes pour permettre :

  • De consulter les droits et d’obtenir un engagement de paiement via la Carte Vitale
  • D’envoyer sa facture et d’être payé. »

« Les complémentaires d’ores et déjà engagées dans le processus devraient favoriser un déploiement plus rapide que ne l’a été vitale car la généralisation ne concerne que la partie [consultation des] droits (la facturation étant déjà opérationnelle). »

 

C’est principalement l’opposition syndicale et des professionnels de santé donc qui bloque cette généralisation en faisant hésiter les politiques qui ne tiennent pas à repartir dans le même schéma que ce qui a été mené avec madame Touraine. En cause principale la surcharge administrative qu’engendre actuellement le Tiers Payant pour les soignants. En effet, cette mesure a été pensée et créée sans véritable concerttion des professionnels de santé et donc n’est pas véritablement adaptée à leurs pratiques quotidiennes. Ce que la ministre a bien souligné : « il faut que ce soit un système gagnant-gagnant » et ne pas « demander aux médecins de s’inscrire dans un dispositif où ils passent une journée par semaine à faire des papiers ».

Le Tiers Payant sur la part AMO est donc parfaitement généralisable, mais dans son état actuel il deviendrait une difficulté supplémentaire pour les professionnels de santé. C’est grâce à la mobilisation des soignants et aux messages qu’ils font passer depuis bientôt trois ans que ce dispositif tend à ne pas voir le jour, ou tout du moins pas comme madame Touraine l’imaginait. L’IGAS préconise cependant un accompagnement plus poussé des professionnels de santé dans la formation et l’utilisation des nouveaux outils qui ont vu le jour suite à cette mesure, en vue de sa généralisation.

Sur la part AMC, c’est différent. Les outils ne sont pas prêts et ne le seront probablement pas en 2018. Exit le Tiers Payant Intégral, pour encore quelques années, donc.

 

Le TPG, une arme contre le renoncement aux soins ?

Le Tiers Payant Généralisé a été vendu aux patients comme un moyen de réduire les inégalités d’accès aux soins et pour lutter contre le renoncement aux soins. Pourquoi ? Le postulat de base de cette affirmation est que le renoncement aux soins est dû principalement à des raisons économiques. Ce qui est en vérité complètement faux.

D’après un rapport de l’IRDES (Institut de Recherche et Documentation en Économie de la Santé), 17% des Français renoncent à se faire soigner. Et les principales raisons sont les délais d’attente trop élevés et l’éloignement. Seulement (ce mot est à prendre avec des pincettes) 5% des renoncements aux soins sont dû à des problématiques économiques.

Mais, à quels soins renoncent ce 5% ? Essentiellement des soins dentaires et optiques. Ce n’est pas sur ces deux secteurs que le TPG AMO améliorera la situation au vu des très faibles remboursements de la Sécurité sociale sur ces postes, et donc de la faible avance de frais effective pour les patients. Que l’on avance ou non les quelques euros de remboursements Sécurité sociale sur un équipement optique n’aidera pas plus les personnes en difficulté financière à acheter une paire de lunettes.

Le TPG ne semble donc en aucune façon une réponse adéquate aux besoins des Françaises et Français qui ont des difficultés pour se soigner.

 

Vers un Tiers Payant Intégral ?

Face à la grogne des professionnels de santé, notamment des médecins, le TPG se voit donc reporté. Mais jusqu’à quand ? N’ayant pas de calendrier précis, il reste un flou artistique sur le devenir de cette mesure phare de Marisol Touraine. En effet, nous pourrions penser que ce renvoi aux calendes grecques signe la mort de cet outil pour laisser place à un tiers payant non obligatoire. Cependant, il ne faut pas vendre la peau de l’ours avant de l’avoir tué.

Nous risquons de le voir réapparaître de manière plus insidieuse avec une mise en place progressive, loin du chamboulement prévu de décembre 2017 et qui a tant fait grincer des dents les soignants. En effet, les outils sont déjà en place pour la part AMO, et on voit apparaître de plus en plus d’instruments permettant aux complémentaires santé de faire du tiers payant sur la part AMC.

De ce fait, la question se pose : est-ce que le TPG n’a pas été retardé pour laisser le temps à ces dispositifs de devenir parfaitement opérationnels et donc lancer non pas un tiers payant généralisé sur la part AMO, mais un tiers payant intégral ? Et si ce revirement de cap n’était en fait qu’un pas en arrière pour mieux sauter ? En effet, l’accès à l’agrément pour les logiciels de professionnels de santé vient d’être ouvert début octobre. Ce qui signifie que de nouveaux logiciels permettant la mise en place d’un tiers payant AMO ou AMC plus avancé vont bientôt voir le jour sur le marché. De plus, les experts du domaine établissent qu’une mise en place pourrait être parfaitement faisable courant 2019. Soyons donc sûrs que bientôt se posera, en place du tiers payant sur la part AMO, la problématique du tiers payant sur la part AMC.

Rappelons à ce sujet que le Conseil Constitutionnel (CC) avait initialement amputé le projet de TPI sur la part AMC en 2016, mais uniquement parce qu’il avait jugé que les pouvoirs publics n’encadraient pas suffisamment la part TP AMC. Le CC n’a pour autant pas défini le TPG AMC comme inconstitutionnel. La porte reste donc ouverte.  Soyons très vigilant !

 

Quelles seraient les conséquences d’un TPG ? Voir d’un TPI ?

La première conséquence de la mise en place du Tiers Payant Généralisé obligatoire serait une hausse drastique de la part administrative dans le temps d’exercice des professionnels de santé. Cela engendrerait donc une baisse significative du temps de soin, donc une augmentation des délais pour obtenir une consultation et donc une augmentation du renoncement aux soins. Ce qui est totalement contre-productif au vu de l’objectif premier de ce système de paiement. Et même s’il semble que la volonté de madame Buzyn soit de ne généraliser le tiers payant qu’à partir du moment où celui-ci ne représentera pas un investissement de temps supplémentaire pour les professionnels de santé, on peut tout de même prendre l’exemple des pharmaciens qui doivent « faire la chasse » aux remboursements pour être payés. Et cette problématique se posera toujours, puisque le paiement ne sera pas fait directement et que des problématiques liées à ce thème vont se développer dans tous les cas.

Le TPI, Tiers Payant Intégral (qui porterait sur les parts AMO et AMC), dont on entend peu parler, mais qui est une mesure abordée à voix très basse, serait encore pire que le TPG. Portant sur la totalité des remboursements, cela doublerait donc le temps administratif (AMO et AMC), augmentant encore les délais de rendez-vous, donc le renoncement aux soins, et insérerait une quatrième personne dans le paiement de l’acte : les organismes de complémentaires santé (OCAM). Les professionnels de santé devraient donc courir après la Sécurité sociale ET les OCAM pour espérer être payés. Cette situation deviendrait vite catastrophique pour les soignants comme pour les patients, vous vous en doutez.

La deuxième conséquence est celle du pouvoir donné aux nouveaux payeurs sur les soignants : le pouvoir financier. le TPG placera la Sécurité sociale dans une position où elle pourrait interférer dans la relation soignant-soigné où devrait régner la confiance et la confidentialité.

La Sécurité sociale et les assureurs obtiendraient donc un levier de pression sur les soignants et pourraient être tentés d’interférer dans les pratiques des professionnels de santé dans une vision purement comptable. Le système de santé français, dont la qualité se fonde essentiellement sur les praticiens, se verrait donc totalement déstabilisé par la possibilité que ces soignants ne soient pas payés, ou payés plus tard, s’ils ne respectaient pas les instructions de ce nouveau payeur.

Enfin, la troisième conséquence est que les patients ne sauraient plus qui paie. Cela ne les intéressera d’ailleurs plus, car ils auront la sensation que tous les soins sont gratuits. Cela ouvrirait la voie au désengagement progressif et camouflé des remboursements de la Sécurité sociale au profit des OCAM, ce qui se répercuterait sur le prix de leurs cotisations. Cela entraverait donc l’accès aux soins de qualité pour tous. Ce qui, là aussi, serait catastrophique pour les patients et bien éloigné de l’objectif premier affiché dans le cadre de cette réforme.

 

Conclusion

En conclusion, nous ne pouvons que prévenir les soignants et les patients : le TPG n’a pas disparu et risque de revenir encore plus fort qu’avant. S’il faut se réjouir du changement de position du ministère, qui semble plus à l’écoute des soignants, il nous semble plus prudent de rester attentifs à ces mesures. Surtout lorsqu’on entend ce genre de phrase :

« Le tiers payant sera donc généralisable pour tous les patients, c’est-à-dire mis en œuvre progressivement tant sur la part obligatoire [AMO] que complémentaire [AMC], grâce à des outils simples et fiables d’utilisation pour les professionnels de santé »

Oui, il faut améliorer l’accès aux soins et surtout aux soins de qualité. Oui, il faut que chacune et chacun puisse être soigné(e) dans les meilleures conditions possibles. Et pour cela, il n’y a pas de miracle : il nous faut des soignants bien formés, rémunérés au juste prix et de bons remboursements de la Sécurité sociale et des complémentaires santé.

Nous le répétons depuis longtemps, mais une solution très simple existe avec l’avantage de supprimer définitivement l’avance de frais tout en faisant en sorte que le praticien soit payé immédiatement et sans impact sur les soignants : la carte avance santé LML. Cette carte bancaire fait en sorte que ce soit la mutuelle qui paie directement le professionnel de santé de façon inconditionnelle. C’est une piste très intéressante à explorer et qui permettrait véritablement d’éradiquer le renoncement aux soins pour cause économique puisqu’elle s’utilise aussi bien chez les dentistes que les opticiens, si elle était généralisée à toutes les OCAM.

Militons ensemble pour des soins de qualité !

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