La Grande Sécu, un avenir bénéfique pour les patients ?

La Grande Sécu comme réponse à des mutuelles trop chères ? Nous partageons le diagnostic. C’est même pour cela que LML a été créée ! Mutuelles inefficientes, trop chères, trop éloignées des besoins de leurs adhérents, gaspillant l’argent des cotisations. Mais le projet de Grande Sécu comporte à ce stade de trop grandes incertitudes sur la liberté de choix des patients et le financement d’un juste tarif pour des soins de qualité pour qu’on puisse se ranger derrière ses promoteurs ! Ce projet risquerait au contraire d’induire l’avènement d’une médecine à deux vitesses pour des gains limités voire inexistants

Aujourd’ui un système très protecteur mais peu performant

Des patients hyper protégés avec un reste à charge très bas

La France jouit d’un système de prise en charge de santé ultra-protecteur. On y trouve le niveau de reste-à-charge en santé parmi les plus bas de l’OCDE (moins de 10% !). Il faut dire que c’est aussi l’un des pays où les habitants sont le plus équipés en complémentaire santé : en 2021, 96 % des Français ont une mutuelle.

Si la corrélation est forte, ce système à deux étages crée néanmoins une certaine complexité. Deux assureurs interviennent souvent pour une même dépense.

Des inefficiences entre Sécu et mutuelles

L’assurance maladie est un acteur public. Elle est financée par des cotisations sociales obligatoires. Elle couvre seule le gros risque (ALD, hospitalisations lourdes, etc.) et participe aux dépenses de santé courantes (consultations médicales, pharmacie, analyses etc.) entre 15% et 70% du tarif conventionnel. Cela exclut donc les compléments d’honoraires.

Les organismes de complémentaires santé (OCAM) sont des entités à but lucratif ou non. Elles sont financées par les cotisations de leurs adhérents. Les tarifs sont bien souvent fonction de l’âge de l’assuré. Une personne âgée y paye plus cher qu’un jeune, sauf dans les contrats d’entreprise. Ces cotisations servent à rembourser les soins des adhérents, mais aussi :

  • les frais fixes et variables des mutuelles (frais de gestion)
  • le marketing et la vente (frais d’acquisition)
  • les encaissements (frais d’administration)
  • des taxes servant à financer le fonds CMU

On retrouve les OCAM sur tous les postes de santé partiellement pris en charge par l’Assurance maladie obligatoire. Elles couvrent également des prestations « annexes » que la Sécurité sociale n’a pas jugé utile d’assurer (chambre particulière, médecines douces, …). Ou sur lesquelles elle s’est désengagée (beaucoup d’actes dentaires : parodontologie, endodontie, implantologie ; équipements optiques et audio « libres »).

Evidemment, cette superposition partielle des activités de l’assurance maladie et des complémentaires santé appelle une interrogation : le système pourrait-il être plus performant ?

La grande sécu, la solution pour un système plus performant et plus solidaire ?

L’élection présidentielle étant propice à des réflexions de fond, depuis plusieurs mois, les tenants d’une « Grande Sécu » se font entendre.

La Grande Sécu c’est quoi ?

Pour l’instant, ce n’est pas encore clairement défini. L’idée derrière la Grande Sécu est de spécialisé les acteurs par type de dépense : à la Sécurité sociale les hospitalisations et les dépenses courantes, dans la limite de la base de remboursement fixée par elle. Aux Mutuelles les prestations de confort et optique, dentaire, audioprothèses « libres » (hors paniers 100% santé) et tout ce qui est déjà hors du champ de l’Assurance Maladie.

La question de qui financerait les compléments d’honoraires demandés par les soignants au-delà du tarif conventionnel reste posée. Mais il est fort probable que la Sécurité sociale ne voudra pas les prendre en charge : elle freine les revalorisations des bases de remboursements depuis tellement longtemps qu’on imagine mal les mêmes acteurs reconnaitre aujourd’hui la totale décorrélation de ces montants par rapport à un juste prix de la pratique.

La grande Sécu, pourquoi ?

L’idée est simple : en spécialisant chaque acteur, on s’évite du travail en double et on économise donc sur les frais de chaque acteur. Pour la gestion pure, la Sécurité sociale affiche des frais de 1 à 4% contre de 7 à 15% selon les OCAM. Simple ! Mieux encore, en réduisant le périmètre d’intervention des OCAM de 70%, on économiserait le différentiel des frais correspondants. Basique !

Par ailleurs, en mutualisant ce périmètre élargi au niveau de l’Assurance Maladie obligatoire, du fait de mode de financement de cette dernière (des cotisations sociales payées selon les revenus), on reporterait le plus gros du coût des cotisations des seniors vers les actifs. C’est un choix éminemment politique.

Les effets de bord prévisibles de la Grande Sécu

Sur les frais, on ne peut être que d’accord avec l‘analyse : les frais prélevés par les mutuelles sont trop élevés ! Nous avons d’ailleurs prouvé qu’il est possible de faire beaucoup mieux, avec 30% de frais en moins. Et nous savons qu’avec une base d’adhérents plus grande dans nos mutuelles, nous pourrions aisément diminuer encore ces chargements ! C’est d’ailleurs pour cette raison que LML a été créée en 2012.

La lutte contre ces frais trop élevés ne doit pas pour autant occulter d’autres effets non souhaitables d’une Grande Sécu.

Des revenus en moins pour financer la Sécurité sociale et l’Etat

C’est une évidence, mais si le marché des complémentaires santé diminue par 3, alors la contribution des OCAM au fonds CMU sera divisé par 3. Il faudra aller chercher l’argent ailleurs pour financer la Complémentaire Santé Solidaire (ex CMU).

De la même façon, les recettes fiscales liées à l’impôt sur les sociétés payé par les OCAM et l’impôt sur le revenu payé par les ménages bénéficiant d’une mutuelle d’entreprise seront, elles aussi divisées par 3.

Est-il vraiment souhaitable de laisser l’Etat seul aux manettes du système de soin ?

On peut objectivement beaucoup reprocher aux OCAM et notamment les entailles faites à la liberté de choix des patients. Mais les politiques publiques des 30 dernières années n’ont pas été en reste ! Désengagement de la Sécurité sociale sur des pans entiers de la santé, gestion de la démographie médicale, fermeture d’hôpitaux de proximité pour créer des giga-structures hospitalières, hypertrophie administrative du système, gel des rémunérations hospitalières débouchant sur 30% de postes non pourvus, gel des tarifs conventionnels pour les libéraux freinant l’installation et réduisant de fait l’offre de soins…

Laisser l’Etat définir seul le panier de soin de cette couverture santé et l’organisation du soin, avec la vision comptable de la Santé qui l’a guidée depuis 30 ans, tous bords confondus, n’est pas de nature à rassurer les patients. Si ces derniers risquent de perdre en qualité de soins avec une telle mesure, assurons-nous au moins qu’ils réaliseront réellement les gains promis par une telle réforme.

Des gains très hypothétiques de la Grande Sécu… qui pourraient masquer un surcoût colossal et un risque réel de santé à deux vitesses

Une partie substantielle des économies annoncées par la réforme tient à la spécialisation des acteurs. Mais celle-ci, pour les actes les plus courants, ne serait pas appliquée si la Grande Sécu ne couvre pas les dépassements d’honoraires des médecins et des auxiliaires médicaux. On aurait bien toujours deux acteurs impliqués pour une même dépense :

Exemple de remboursement avec la Grande Sécu

Si effectivement les mutuelles sont sorties de ces remboursement, alors :

  • soit il faudra renégocier des bases de remboursement largement supérieures (a minima 2 fois plus élevées pour toutes les dépenses, 3 à 4 fois pour certaines spécialités). Cette hausse des dépenses n’a pas été chiffrée
  • soit l’Etat interdira tout dépassement d’honoraires. Cela provoquerait un déconventionnement massif, car les tarifs actuels ne permettent pas de prodiguer des soins de qualité aux patients. La disparition du Secteur 2 sans revalorisation conséquente des bases de remboursement créerait sans aucun doute l’avènement d’une médecine à deux vitesses.

Des tarifs de mutuelle qui vont s’envoler

En enlevant aux mutuelles leur part des dépenses certaines car on en connait le montant et la fréquence (ticket modérateur sur les consultations, les médicaments et les analyses par exemple), on sort de l’équation la part certaine du tarif des mutuelles. Ces dernières ne conservent alors que des dépenses dont on n’a pas de certitudes sur le taux d’occurrence, et dont le montant à rembourser est variable (selon les tarifs pratiqués par les praticiens). C’est la partie « risquée » des remboursements. Or les actuaires sont comme les banquiers, ils n’aiment pas le risque !

Les personnes ayant peu ou pas de besoins (étudiants, jeunes actifs) ou peu de moyens, qui privilégieront toujours les solutions de soin les moins onéreuses, parfois au détriment de la qualité – cf les scandales des centres low-cost dentaires – ne souscriront pas de mutuelle. Ne resteront dans les mutuelles que ceux qui ont beaucoup de dépenses, et ceux qui ont beaucoup de moyens (dont les niveaux de dépenses sont comparativement plus élevés pour une même tranche d’âge). Bref, moins de personnes et plus de dépenses… donc des tarifs nécessairement significativement plus chers pour ceux qui prendront la mutuelle.

C’est ainsi que pour couvrir les 30% de dépenses laissées à la responsabilité des mutuelles, le coût ne sera pas de 30% du marché actuel, mais bien plus élevé ! Un travail actuariel intéressant en perspective pour alimenter le débat !

Flashback 2015 lors de la mise en place des contrats responsable

« C’est ce que nous avons vécu et dénoncé lorsque l’Etat a interdit aux mutuelles la prise en charge des compléments d’honoraires au-delà de 100% du tarif Sécu (réforme des contrats responsables de 2015). Nous avons dû écrêter très largement nos remboursements sur les honoraires médicaux (de 500% de la base conventionnelle à 200%). La baisse tarifaire obtenue en contrepartie a été anecdotique car les actuaires nous expliquaient que de tels dépassements étaient rares. En revanche, le coût de la surcomplémentaire permettant de compenser la baisse de garanties était élevé car les actuaires considéraient que seules les personnes ayant un risque avéré la souscriraient. Force est de constater qu’ils ont eu raison car la surcomplémentaire a coûté deux fois plus d’argent qu’elle n’en a rentré, et nos résultats techniques sur la partie mutuelle sont restés stables… Nous avons dû arrêter de commercialiser notre surcomplémentaire au bout de 2 ans, du fait de ses résultats techniques extrêmement dégradés. Espérons qu’une Grande Sécu n’aurait pas pour impact de faire disparaître les assurances santé ; ce ne serait vraiment pas une bonne nouvelle pour les patients ! »

Des restes-à-charge et un renoncement aux soins beaucoup plus importants à prévoir

L’immense majorité des patients ne prendra donc pas de mutuelles. Elles seront jugées trop chères pour leur niveau de couverture. Lorsqu’ils auront à faire face à une dépense, leur reste-à-charge sera donc inévitablement plus élevé. Objectif de diminution du reste-à-charge raté, donc.

Evidemment ces patients feront des économies sur leurs mutuelles, dont ils ne paieront plus les cotisations. Mais une grande partie d’entre eux ne sera pas en mesure de mettre de l’argent de côté pour des dépenses de santé imprévues. Ils auront donc tendance à renoncer aux soins ou à limiter leurs choix à ce qui est intégralement pris en charge par la Sécu (des prothèses dentaires céramo-métalliques réputées cancérigènes ?). Objectif de lutte contre le renoncement aux soins également manqué sauf à limiter très fortement la liberté de choix des patients.

Une médecine à deux vitesses définitivement installée

Et c’est ainsi que la médecine à deux vitesses s’installera définitivement dans le paysage. Celle où les riches ont accès à des soins de qualité et les pauvres à des soins low cost. Celle contre laquelle nous nous battons depuis 10 ans !

Ceux qui en ont le plus besoin ne pourront plus se payer de mutuelle. Les autres n’en prendront pas, mais paieront tout autant qu’aujourd’hui pour des garanties inférieures par le biais de leurs cotisations sociales. Seuls les très riches continueront à se les offrir, ces produits de luxe d’un nouveau genre.

Les restes-à-charge des plus pauvres grandiront donc, à moins de parvenir à se faire soigner au tarif de convention… S’il n’y avait pas une telle pénurie de médecin on pourrait éventuellement y croire…

Pour limiter le risque, les mutuelles négocieront l’extension des réseaux de soin à toutes les professions de santé. Elles salarieront directement les soignants pour contenir les coûts. Les soignants achèveront de devenir des exécutants serviles face à des donneurs d’ordre publics et privés, préoccupés par leurs finances et dotés d’une vision purement comptable de la santé.

Le grand perdant sera une fois de plus le patient, dont la perte de chance sera définitivement consacrée. On aura tué la Sécurité sociale, les mutuelles, l’indépendance des soignants, la liberté de choix des patients, bref, le système de santé !

L’alternative prônée par La Médecine Libre

Cela fait 8 ans que LML affirme que les mutuelles sont trop dispendieuses et que beaucoup se sont détournées de leur raison d’être : leurs adhérents. Des années que nous alertons : les gens vont dire stop. Nous y sommes !

Pour autant, nous sommes convaincus que le système actuel de prise en charge des dépenses peut être maintenu. Qu’il pourrait être plus efficient avec certains aménagements. Et que oui, il faut pousser les mutuelles à diminuer leurs frais.

Mais si vous souhaitez comme nous pousser la qualité des soins, il faut surtout diminuer les frais de gestion et d’acquisition des mutuelles, éventuellement les taxes sur les contrats d’assurance santé, afin d’avoir une plus grande part servant aux remboursements de soins de qualité.

Il faut interdire les réseaux de soin afin que seuls les meilleurs soignants soient mis en avant pour la qualité des soins qu’ils prodiguent. Il faut financer la prévention au plus près des patients et obliger les mutuelles à la plus grande transparence (publication des comptes, publication des ratios de frais, contrat par contrat, etc.).

Enfin, il faut mettre un terme aux plafonds de remboursement des contrats responsables afin que les mutuelles puissent mutualiser la totalité des compléments d’honoraires sur un grand nombre de personnes. Tout le contraire de cette segmentation additionnelle que propose la Grande Sécu, qui n’aura pour conséquence que la fin de notre système de santé actuel pour passer sur un système à deux vitesses à l’anglaise.


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